DOMANDE FREQUENTI

La tubercolosi (TB) è una malattia batterica causata dal Mycobacterium tuberculosis, chiamato comunemente Bacillo di Koch (dal nome del medico tedesco che lo scoprì nel 1882).

Alla fine del 1800 e nei primi decenni del 1900 la TB era la principale causa di morte in Europa e negli Stati Uniti d’America.

La tubercolosi si trasmette per via aerea. I batteri sono emessi nell’aria quando un individuo con tubercolosi polmonare attiva (vedi succ.) tossisce, starnutisce o comunque libera nell’aria i cosiddetti “droplets” (aerosol di secrezioni respiratorie).

Altri individui nelle vicinanze possono inspirare i batteri che attraverso le vie aeree raggiungono e si depositano negli spazi alveolari dei polmoni, dove i micobatteri cominciano a crescere e moltiplicarsi.

Da lì in alcuni casi i batteri possono diffondersi attraverso il flusso sanguigno a tutti gli organi del corpo.

La trasmissione del bacillo non è facilissima. Devono ricorrere alcune condizioni essenziali:

– il malato deve essere affetto da TB polmonare attiva (“aperta”, “bacillifera”);

– la carica batterica deve essere molto elevata;

– il malato non deve essere in terapia;

– il ricambio d’aria ambientale deve essere scarso o assente.

Sì. TB è l’acronimo più usato nella letteratura medica e scientifica internazionale. TBC è molto usato nei testi e pubblicazioni in italiano.

Purtroppo sì e non sono in pochi. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che le morti causate da TB nel 2005 sono state circa 2 milioni. La fascia di età più colpita è quella tra i 15 e 50 anni, la fascia più produttiva per uno Stato. Da qui uno dei più grandi equivoci quando si parla di tubercolosi: la TB non è una malattia della povertà, ma una malattia che porta alla povertà!

Ogni anno si registrano circa 9 milioni di nuovi casi di TB.

In tutto il mondo.

Ovviamente ci sono differenze a livello regionale: in termini di numeri di morti assoluti, il triste primato spetta al Sud-est asiatico, soprattutto India e Cina, i due stati più popolosi del pianeta; in termini di incidenza (nuovi casi all’anno) lo scettro passa all’Africa sub-sahariana con i tassi di incidenza più alti.

L’80% dei nuovi casi si verifica in soli 22 Paesi, chiamati Paesi ad alta incidenza (High Burden Countries). Circa la metà dei nuovi casi registrati a livello mondiale sono concentrati in sole 6 Nazioni asiatiche (India, Cina, Bangladesh, Pakistan, Indonesia e nelle Filippine).

Una “mappa” molto utile della mortalità da TB è scaricabile dal sito dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (www.who.int)

L’ incidenza di malattia viene misurata e comparata a livello mondiale usando la stessa unità di misura: n. nuovi casi/100,000 persone/anno.

Avere la stessa unità di misura aiuta ad avere un immediato riscontro dei dati ed un mezzo efficace per identificare problematiche emergenti.

Un Paese a bassa incidenza come l’Italia ha un tasso di 7/100,000/anno, mentre un Paese ad alta incidenza come il Sudafrica ha un tasso di incidenza di circa 300/100,000/anno.

No, la TB è una malattia batterica.

Il fumo però danneggia i polmoni e diminuisce le difese contro le infezioni di qualunque tipo. Inoltre, il fumatore, essendo abituato a tossire spesso trascura i sintomi e si rivolge al medico quando la TB è più avanzata.

Si. Il BCG (Bacillo di Calmette-Guerin) è il vaccino attualmente in uso ed utilizza un ceppo vivo ed attenuato di Mycobacterium bovis.

L’inoculazione è per via intracutanea e si accompagna a segni di reazione locale.

La vaccinazione con BCG, sebbene diffusa in tutto il mondo non garantisce la protezione dall’acquisizione della tubercolosi. E’ tuttora utilizzata nei paesi ad alta incidenza perché riduce la meningite ed altre forme di TB disseminata nei neonati e nei bambini.

L’efficacia è diversa nei diversi studi pubblicati. Per questo sono oggi in corso numerosi sperimentazioni per la ricerca di vaccini più efficaci.

Da notare che un individuo vaccinato con BCG, può risultare positivo al Test di Mantoux. Questo è il tipo di informazione che deve essere riferita al medico per evitare errate interpretazioni del test.

La patogenesi della malattia tubercolare è la seguente:

una volta inalati, i micobatteri si depositano negli spazi alveolari del polmone, dove innescano un primo processo infiammatorio, seguito da un intenso accumulo di cellule fagocitarie del nostro sistema immunitario.

Nella maggior parte dei casi il nostro sistema immunitario riesce a uccidere la maggioranza dei bacilli attraverso la fagocitosi. Alcuni batteri tuttavia riescono a sopravvivere e moltiplicarsi all’interno dei macrofagi, uccidendoli e liberandosi nei tessuti circostanti.

Ne consegue un secondo processo infiammatorio ad opera di altre cellule del sistema immunitario che di norma riescono a contenere l’infezione tubercolare, non facendola progredire ulteriormente: si parla di infezione tubercolare latente. In questo caso nei soggetti che non sviluppano la malattia, il processo infiammatorio rimane localizzato con la formazione di quello che si chiama complesso primario.

Nel complesso primario i bacilli non sono morti, ma rimangono in uno stato di inattività. Talvolta una diminuita efficienza del sistema immunitario (HIV, terapie immuno-soppressive) provoca una riattivazione del complesso primario, con la ripresa della moltiplicazione dei micobatteri che possono diffondersi, non solo in altre parti del polmone, ma anche in altre sedi attraverso il circolo sanguigno.

Se i micobatteri rimangono localizzati nel polmone si parla di Tubercolosi polmonare attiva; se i micobatteri si insediano in altri organi si parla di Tubercolosi extrapolmonare. Esistono casi con localizzazioni sia polmonari che extrapolmonari.

La moltiplicazione batterica provoca complessi fenomeni di distruzione e riparazione del tessuto polmonare. Si possono formare noduli di varia dimensione, distruzione di tessuto (caverne) e produzione di materiale paragonabile a pus. E’ possibile che le caverne siano in comunicazione con l’esterno tramite alcune terminazioni bronchiali. In questi casi i bacilli sono emessi all’esterno con gli atti respiratori o con la tosse (TB bacillifera o “aperta”). E’ facile che vengano erosi vasi sanguigni di piccola dimensione con comparsa in questi casi di striature di sangue nel catarro.

TB Polmonare                                                         TB Extrapolmonare                                Infezione Latente


 

I soggetti sono infettivi                                            I soggetti non sono infettivi

(possono trasmettere i bacilli)

75-85% di tutti i casi di TB                                       15-25% di tutti i casi di TB

Malattia in corso                                                               Malattia in corso                          Non hanno sviluppato malattia

Hanno sintomi di TB polmonare                 Hanno sintomi di TB extrapolmonare                     Non hanno sintomi

Terapia anti-TB                                                                Terapia anti-TB                                           Terapia preventiva

La tubercolosi polmonare provoca la formazione di cavità all’interno del polmone che possono svuotare il loro contenuto (compresi i micobatteri) nelle cavità bronchiali che sono “aperte” all’ambiente esterno. Dato che la TB è una malattia che si trasmette per via aerea, attraverso l’espettorato bacillifero, il soggetto è in grado di trasmettere i bacilli ad altri soggetti.

Nel caso di TB extrapolmonare, le sedi dove i micobatteri formano cavità (tubercoli), non sono a diretto contatto con l’ambiente esterno, per cui la diffusione all’esterno è impossibile.

I segni clinici che dovrebbero far sospettare una tubercolosi sono una tosse che dura da almeno tre settimane, dolore al petto, sudorazione notturna, emotisi, perdita di peso. Non necessariamente devono essere presenti tutti.

L’esame microscopico ha degli evidenti vantaggi:

  • ha una buona sensibilità, soprattutto quando effettuato su più campioni (fino al 93%), è semplice e fattibile a qualsiasi livello, dal grande ospedale di Roma ad un qualsiasi dispensario periferico. Ha un tempo di realizzazione dell’ordine di ore e non di giorni. Cosa peraltro molto utile in luoghi dove un paziente è difficile da raggiungere. Ha un costo di realizzazione bassissimo.

Purtroppo ha anche degli svantaggi:

  • soggetti con TB extrapolmonare sono ovviamente negativi all’esame dell’espettorato (i batteri sono da un’altra parte!). L’esame è positivo solo quando c’è un numero minimo di micobatteri per ml. Si parla di 5000-10000 bacilli per avere un vetrino positivo. Un soggetto con meno di 5000 micobatteri per ml è malato di TB ma è negativo all’esame microscopico: è un falso negativo. Individui HIV+ sono generalmente negativi, nonostante abbiano la TB (casi TB/HIV). I bambini spesso risultano negativi perché non riescono a produrre un vero e proprio espettorato: non si riesce quindi a valutarli. Necessita di tecnici addestrati alla lettura del vetrino. Una buona performance è raggiunta ad un massimo di 15-20 letture di vetrini al giorno. Spesso in zone dove la TB è endemica questa cifra è 5 volte tanto. Si rischia di perdere potenziali pazienti per errori (comprensibili) di lettura.

Mentre in Paesi come l’Italia è possibile ovviare ai problemi sopradescritti con esami di conferma e test molecolari, in altri Paesi dove l’esame microscopico è l’unica fonte per la diagnosi di TB, c’è il rischio che una buona percentuale di malati di tubercolosi non venga riconosciuta come tale.

In Italia per esempio, su 100 malati di TB che si presentano, 99 vengono identificati, mentre in paesi in via di sviluppo si arriva a percentuali minime del 23%. Il che significa che su 100 persone malate di TB che si presentano in ospedale/ambulatorio, 23 vengono riconosciute mentre agli altri 77 non viene diagnosticata la TB e non vengono pertanto trattate.

Il test di Mantoux o TST (Tubercoline Skin Test) è un metodo per identificare se una persona è stata infettata o meno dal batterio della tubercolosi.

Si procede con un’iniezione intradermica nell’avambraccio di 5 unità di tubercolina (PPD). Dopo 48-72 ore il soggetto torna dal medico che effettuerà la lettura del test: viene valutato il diametro in millimetri della parte indurita. Un test che presenta un arrossamento nella zona dell’inoculo, ma nessun indurimento, va considerato negativo.

Il test può essere negativo o positivo: se positivo generalmente significa che il soggetto è stato infettato dal batterio.

Nonostante il largo uso che si fa del test di Mantoux, va rilevato che un test positivo, non necessariamente significa che si è stati infettati, cosi come un test risultato negativo non indica necessariamente la non infezione.

Un soggetto HIV positivo, per esempio, difficilmente avrà un Test Mantoux positivo, anche se infettato dal micobatterio tubercolare; così come un paziente sottoposto a terapia prolungata con cortisonici risulterà negativo al test. E questi sono solo due esempi di test contraddittorio: la valutazione della positività o negatività dei un test è compito di medici specializzati che oltre alla mera valutazione, devono conoscere la “storia tubercolare” del soggetto testato per trarne le dovute conclusioni.

Assolutamente sì. I farmaci per la cura della TB esistono da più di 50 anni.

La TB si cura con trattamento farmacologico. Un paziente TB deve tuttavia prendere parecchie medicine e per un periodo piuttosto lungo, ma un trattamento regolare e completo porta all’eliminazione di TUTTI i micobatteri che hanno causato la malattia e non permette l’insorgenza di ceppi resistenti a farmaci.

Un paziente deve quindi seguire alla lettera le istruzioni date dal medico riguardanti l’assunzione dei farmaci e la tempistica: è quello che si chiama aderenza al trattamento.

I farmaci più comuni usati nella cura della TB sono:

– Isoniazide

– Rifampicina

– Etambutolo

– Pirazinamide

Tutti i farmaci hanno qualche effetto collaterale e questi non fanno eccezione.

La prima cosa da fare per evitare effetti collaterali è quella di prendere i farmaci nei modi e nei tempi prescritti dal medico. Purtroppo molte volte questo non basta e possono comparire effetti collaterali che possono essere di varia natura: epatica, ematologica, nervosa, renale, visiva, dermatologica, gastrica ed articolare.

Una volta comparso un effetto collaterale, bisogna riferirsi subito al medico curante in modo che decida per un eventuale cambiamento del regime terapeutico e sulla sua continuazione.

Principali effetti collaterali sono: nausea, vomito, vertigini, ematuria (sangue nelle urine), leucopenia (pochi globuli bianchi), trombocitopenia (poche piastrine), anoressia. Questi sono solo alcuni dei possibili effetti.

Si raccomanda comunque di consultare immediatamente il medico ogniqualvolta si presenti una reazione avversa.

Soggetti con infezione latente, quindi non infettivi, rientrano in quei gruppi che sono ad alto rischio di sviluppare la TB attiva. Esistono più opzioni per il trattamento della LTBI ed ogni volta questo va concordato con il proprio medico specialista in materia.

L’opzione più comune è il trattamento con isoniazide (INH) per un periodo più o meno lungo, da 6 a 12 mesi.

Lo scopo della chemioprofilassi è di uccidere i batteri mentre sono ancora inattivi ed impedire l’eventuale sviluppo della malattia in futuro. Durante la profilassi con isoniazide la maggior parte delle persone possono continuare a lavorare, andare a scuola ed avere normali attività.

Dai 6 ai 9 mesi. Anche più lungo nei casi più gravi.

Cominciato il trattamento anti-tubercolare, dopo pochissimi giorni la contagiosità si riduce ed occorrono circa 2-3 settimane prima che il paziente non sia più infettivo (=contagioso), a patto ovviamente che la cura venga seguita nei modi e nei tempi prescritti dal medico.

Quindi, dopo queste prime settimane in cui il paziente dovrebbe avere meno contatti possibili per evitare di trasmettere i micobatteri, il paziente può fare tutto quello che faceva prima: lavorare, giocare, andare in giro con amici etc.

Una cosa da non dimenticare è di non interrompere mai la cura anche se dopo poche settimane ci si sente decisamente meglio: alcuni bacilli non muoiono fino a fine trattamento, quindi un’interruzione della cura non supervisionata dal medico significherebbe non solo la ricomparsa della TB in futuro, ma anche la creazione di bacilli più resistenti ad antibiotici.

MDR-TB (MultiDrug-Resistant TB=Tubercolosi multiresistente) è una forma di TB in cui i micobatteri sono resistenti ad almeno rifampicina ed isoniazide. I pazienti con MDR-TB non rispondono alla terapia di prima linea.
La resistenza ai farmaci può essere causata da vari fattori quali l’uso improprio ed inadeguato dei farmaci di prima linea, la non aderenza del paziente al regime terapeutico, la bassa qualità dei farmaci utilizzati, o la sospensione del trattamento.

L’MDR-TB si trasmette ad altri soggetti con le stesse modalità di una normale tubercolosi farmaco-sensibile. Quindi anche ad un soggetto che non ha mai avuto la tubercolosi può essere diagnosticata una MDR-TB.
In effetti sarebbe scientificamente più corretto dire che ceppi MDR di Mycobacterium tuberculosis causano la tubercolosi MDR: è una caratteristica del ceppo batterico, non del trattamento.

Si cura con farmaci di seconda linea ed il trattamento dura fino a 24 mesi:

– capreomicina

– cicloserina

– etambutolo

– levofloxacina/moxifloxacina

– PAS ( acido para-aminosalicilico )granulare

– amikacina

– kanamicina

Sono i farmaci di seconda linea più utilizzati. Sono farmaci molto costosi e purtroppo spesso più tossici di quelli di prima scelta.

Per la cura della TB farmaco-sensibile si parla di 15 USD (Dollaro americano) per paziente.
Un ciclo completo con farmaci di seconda linea, fino a 15,000 USD per paziente.

Sono quei farmaci utilizzati quando la terapia di prima linea non è efficace.

Si tratta di farmaci molto costosi e non senza gravi effetti collaterali. Per di più la terapia di seconda linea non sempre è efficace: ecco uno dei motivi per cui si ritiene la MDR-TB un problema di salute internazionale gravissimo e di non facile risoluzione se non si investono più fondi per la ricerca di nuovi farmaci anti-tubercolari più efficaci e meno tossici.

Una TB non curata porta alla morte 50 volte su 100.

Per di più un individuo che non si cura ha la possibilità di trasmettere i micobatteri ad altre persone.

In media un malato di TB polmonare può infettare fino a 15 persone all’anno. Purtroppo è altrettanto dannoso chi non si cura bene o non è curato bene dal medico, perché non guarisce e può trasmettere ad altre persone bacilli divenuti resistenti o multiresistenti ai farmaci.

Si. Rientrano in questi gruppi:

  • Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie immuno-soppressive; malnutriti).
  • Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente).
  • Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB polmonare attiva.
  • Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche.
  • Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato agli altri conviventi è altissimo.
  • Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB.
  • Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio Sanitario è inesistente.

Sì. E’ lo stesso problema descritto nella domanda precedente: molto spesso le condizioni di vita ed igieniche non sono delle migliori. Spesso le nostre prigioni sono sovraffollate, dove quindi il rischio di trasmissione è elevatissimo. Se un paziente TB non trattato “all’aperto” infetta in media 10/15 persone all’anno, in ambienti quale la prigione il numero può aumentare drasticamente.

No. Tuttavia una donna in gravidanza a cui è stata diagnosticata una MDR-TB deve essere informata dei possibili effetti teratogeni (che portano ad anomalie fetali) causati dai farmaci.

Sì. Il virus HIV indebolisce il sistema immunitario che in questo modo non ha più i mezzi necessari per contrastare un’eventuale infezione da Mycobacterium tuberculosis.

A tutti i pazienti sieropositivi andrebbe fatto il test per verificare se hanno la forma latente di tubercolosi (LTBI), poiché un indebolimento del sistema immunitario farebbe progredire l’infezione a malattia conclamata. In questo caso, i pazienti dovrebbero essere immediatamente sottoposti a terapia preventiva per evitare il progredire dell’infezione.

Gli HIV positivi hanno quindi un altissimo rischio di contrarre la tubercolosi sia da soggetti malati che gliela trasmettono, sia per il riproporsi di una forma latente. Un rischio che aumenta di 50 volte rispetto a un individuo HIV negativo.
Non a caso la principale causa di morte tra i pazienti HIV/AIDS è proprio la tubercolosi.

Qualsiasi organizzazione che si occupi di salute internazionale, non può non avere a che fare con la tubercolosi: si tratta di un problema globale.

Il Dipartimento Stop TB dell’OMS insieme agli uffici nazionali e regionali dell’OMS: sviluppa politiche, strategie e linee guida; supporta gli sforzi degli Stati Membri dell’OMS; valuta i progressi in rapporto agli obiettivi globali e valuta i risultati dei programmi nazionali, i finanziamenti e il loro impatto; e favorisce le partnership, l’advocacy e la comunicazione sull’argomento.

La Stop TB Partnership, il cui segretariato è ospitato dall’OMS, è una rete con 400 partners; ha un Comitato di Coordinamento e 7 gruppi di lavoro: Advocacy, Comunicazione e Mobilitazione Sociale; Espansione del DOTS; DOTS -Plus per MDR-TB; Nuovi medicinali; Nuova Diagnostica; Nuovi Vaccini; TB/HIV

La Global Drug Facility, gestita dalla Stop TB Partnership, sta ampliando l’accesso ai medicinali per aumentare progressivamente l’utilizzo della strategia DOTS; in soli 4 anni ha fornito 4 milioni di trattamenti anti-TB

Le Nazioni Unite hanno istituito dall’anno 2000 il Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) cui tutti i Paesi hanno la possibilità di attingere per richiedere fondi per l’implementazione o la continuazione di programmi per il controllo della TB. Medici Senza Frontiere (MSF) è sempre stata molto attiva nella lotta alla TB. Ha avviato progetti pilota in molti Paesi, soprattutto asiatici (Turkmekistan, Ubzekistan) dove il problema della TB multiresistente sta raggiungendo livelli drammatici.Si propongono inoltre di trattare pazienti TB facenti parte dei gruppi a maggio rischio (sfollati, campi profughi, rifugiati).

I progetti DOTS-Plus possono utilizzare il Comitato Green Light per accedere a medicinali anti MDR-TB di ottima qualità e a prezzo ridotto – in alcuni casi fino del 99%.

Il Piano Globale Stop TB 2006–2015 illustra le necessità finanziarie e le risorse necessarie per raggiungere gli obiettivi del 2015; esso é in continuità con il Piano Globale Stop TB 2001–2005.

Le raccomandazioni incluse nel Piano per il Controllo della TB in Africa 2006–2007 sono che il controllo della TB venga incluso nelle agende per lo sviluppo, i programmi DOTS siano rafforzati, le attività TB/HIV allargate, e le collaborazioni contro la TBC sostenute nel tempo.

I due più gravi problemi da fronteggiare immediatamente e che rendono il controllo della tubercolosi una vera emergenza mondiale sono il continuo aumento di casi di coinfezione TB/HIV e di MDR-TB.

In regioni come l’Africa sub-sahariana l’epidemia di HIV sta dilagando in maniera drammatica, tanto da raggiungere livelli di vera pandemia. La principale causa di morte tra i malati di HIV/AIDS è proprio la tubercolosi. Nonostante i buoni risultati ottenuti attraverso l’adozione della strategia DOTS in molti paesi, il problema emergente della confezione TB/HIV sta rendendo inutili tutti gli sforzi fatti precedentemente. In questo caso il problema è di ordine logistico: mentre in Paesi come l’Italia il problema può essere superato sia a livello di diagnosi che di cura, nei paesi in via di sviluppo la situazione è critica.

Problemi di diagnosi:
– i soggetti HIV+ hanno generalmente un esame microscopico dell’espettorato negativo. Dato che in molti casi questo è l’unico test a disposizione, a molti HIV+ non viene diagnosticata la TB, con i rischi conseguenti.

Problemi di trattamento:
– In PVS (Paesi in Via di Sviluppo) la disponibilità di farmaci non è sempre continua, soprattutto per quel che riguarda il rifornimento di farmaci antiretrovirali.
– Nei centri periferici, i servizi per la TB e HIV sono spesso separati. Manca la comunicazione tra le diverse clinics (TB e HIV). I pazienti nelle cliniche TB non vengono quasi mai testati per HIV e viceversa.
– Un paziente deve andare ogni giorno o 3 volte alla settimana per prendere farmaci anti-TB da una parte e poi andare in una clinica HIV per prendere gli antiretrovirale, qualora disponibili. E’ uno sforzo che la maggior parte dei pazienti non farà mai, pena la mancata aderenza del paziente al trattamento e tutte le conseguenze che ne derivano.

Il problema della MDR-TB è diffuso soprattutto nelle regioni della ex Unione Sovietica ed in Asia Minore. La multifarmaco resistenza crea problemi a diversi livelli.

Diagnosi:
– La diagnosi di MDR-TB può essere fatta dove esiste la possibilità di fare i test per la sensibilità ai farmaci (antibiogrammi). In molti Paesi è possibile fare esami colturali solo in uno o comunque pochi laboratori. Tutti i centri periferici dovrebbero fare riferimento ad un unico laboratorio con tutte le conseguenze che ne derivano: spedizione dei campioni spesso fatte in maniera inadeguata; sovraccarico di lavoro per il laboratorio; personale demotivato.
– Le prove di sensibilità devono essere accurate. Servirebbe un sistema di sorveglianza e controllo qualità esterna ad ogni livello: periferico, distrettuale, nazionale. In molti Paesi questi programmi di sorveglianza ancora non esistono.

Trattamento:
– I farmaci di seconda linea sono costosissimi e sono pochi i Paesi che possono usufruirne.
– La durata del trattamento è di circa 24 mesi e gli effetti collaterali sono gravi.
– La domanda di supporto al Green Light Committee (GLC) per i farmaci di seconda linea, può essere fatta solo dove già esiste un sistema di sorveglianza della farmaco-resistenza efficiente.

Queste due nuove problematiche hanno costretto a rivedere e migliorare le strategie adottate.

La nuova strategia StopTB prevede:
1) ottenere un’espansione della strategia DOTS di alta qualità;
2) affrontare TB/HIV e MDR-TB;
3) contribuire al rafforzamento del sistema sanitario;
4) coinvolgere tutti gli operatori sanitari;
5) coinvolgere pazienti e comunità;
6) promuovere e potenziare la ricerca.




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